Pick Up :
MRI CT X-ray 内視鏡 エコー 眼科機器

査定申込

以下のフォームにご記入の上「確認画面へ」のボタンをクリックしてください。
会員様はログインいただきますと、ご登録の会員情報を自動的に反映させることが出来ます。
必須 は必須項目です。

査定希望機器
ジャンル*

その他を選択された場合はどのような機器かご記入ください
メーカー*
型式*
年式*

下記項目をご記入いただきますとより正確な査定金額のご提示が可能となります。

付属品
破損・汚れ・その他

ご要望、特記事項等ございましたらご記入ください。

ご連絡先
施設名・企業名*
申込者氏名* ［姓］ ［名］ （全角で入力してください）
電話番号*
メールアドレス*
メールアドレス（確認）* （メールアドレス確認のため再度入力をお願いします)
郵便番号 都道府県・住所（市区町村）が自動入力されます
都道府県*
住所（市区町村）
住所２(それ以降)